Exercer une mission de référent parcours santé et social

Le référent de parcours santé et social est « Un professionnel disposant d’une vision globale des interventions sociales qu’il coordonne, en accord avec la personne et en lien avec l’ensemble des intervenants également susceptibles de l’accompagner. »
Il est impliqué directement dans l’accompagnement de la personne et réalise avec elle un diagnostic global de sa situation, de ses attentes, souhaits et de ses besoins afin de définir un projet de vie.
Au niveau sociétal, le « Référent de parcours » prend en compte les attentes de l’entourage de la personne et veille à un accompagnement respectueux du projet de vie, tout en tenant compte des capacités réelles de la personne et de son environnement.
Il construit avec la personne accompagnée et l’ensemble des intervenants un plan d’actions en adéquation avec le projet.
Il garantit, dans le cadre d’un accompagnement global et au travers de son action, la coordination et la continuité du parcours et la cohérence de l’accompagnement dans le cadre du projet.
Il prévient et évite ainsi les ruptures de parcours pour les personnes accompagnées et leur entourage.
Il assure le suivi de la situation de la personne et la coordination des différents intervenants.
La mission du référent de parcours s’inscrit à ce titre dans un travail en réseau. Le référent de parcours doit trouver sa place dans le réseau intégré et intervenir comme facilitateur de l’ensemble des actions mises en œuvre.

• Établir conjointement avec une personne accompagnée le diagnostic de sa situation en recueillant les informations essentielles relatives à ses conditions de vie et en identifiant ses attentes et ses besoins dans le but de définir les objectifs de son projet de vie sur la base d’un accompagnement coordonné et adapté.
• Analyser les missions de référent et de coordination des parcours dans une organisation de travail en prenant en compte le contexte réglementaire (notamment la prise en compte de handicap), politique, sociétal, organisationnel ainsi que le/s dispositif/s de coordination et ressources existant/s sur le territoire afin de légitimer son action en s’appuyant sur les enjeux et les objectifs de sa mission et de clarifier la fonction auprès des partenaires de son réseau.
• Co-élaborer des modalités d'intervention adaptées à la situation d'une personne accompagnée en identifiant avec elle les axes d’accompagnement permettant d’élaborer un projet favorisant la participation active de la personne afin de faciliter sa collaboration, tout en veillant au respect de son pouvoir agir /son autodétermination.
• Définir et coordonner les différentes étapes opérationnelles du projet d’une personne accompagnée en déterminant des objectifs opérationnels et en associant les partenaires concernés afin de construire un plan d'accompagnement cohérent avec le but de mettre en œuvre le projet de manière partagée et d’anticiper les risques de ruptures de parcours.
• Evaluer l’évolution de la situation d’une personne accompagnée en choisissant les modalités et/ou outils d'évaluation adapté à la situation et facilitant sa participation active afin de réajuster son projet, dans une démarche d’amélioration continue, de prévenir les risques de ruptures et de garantir la cohérence du projet dans le temps.
• Mobiliser un réseau de partenaires professionnels dans le cadre de la coordination du parcours d’une personne accompagnée en sélectionnant les partenaires du territoire selon leurs domaines d’expertise afin d’assurer un accompagnement global, continu et cohérent avec le projet de vie.
• Adapter la communication et la coordination au service du projet auprès de représentants d’institutions impliquées en ciblant les informations essentielles à transmettre, notamment à l’aide d’outils numériques et de systèmes d’information partagés afin d’améliorer la coopération entre les acteurs en faveur du projet d’une personne accompagnée et de son entourage.
• Organiser une veille stratégique (réglementaire, législative, territoriale et opérationnelle) en mobilisant des sources fiables et actualisées pour suivre les évolutions du secteur sante social, dont celles de la transition numérique et écologique afin d’adapter en continue ses pratiques professionnelles dans le contexte de l’accompagnement des personnes en situation de vulnérabilité, de précarité, d’exclusion ou de handicap dans le but d’améliorer l’accompagnement des personnes.